RICHIESTA ASSENZA PER MALATTIA  DOVUTA 
AD INFORTUNIO SUL LAVORO   
(Art.20 CCNL 29/11/2007)

Al Dirigente Scolastico
						del _______________  
						di ________________  

Oggetto: Richiesta  assenza per malattia dovuta ad infortunio sul lavoro

Il/la sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il _____________________  a _____________________________ residente a ____________________ Via ____________________  n. ______ in servizio presso questa scuola in qualità  di  ____________________________________; 

COMUNICA

Che in seguito all’infortunio verificatosi a scuola  il giorno ____________ gli è stata prescritto un periodo di riposo dal _____________ al __________ per complessivi mesi _____ e giorni ___________ .
Pertanto, ai sensi dell’art. 20 del CCNL 29/11/2007 chiede l’assenza per malattia dovuta ad infortunio sul lavoro. 

Allega: 
certificato medico.

Data ______________      			

                                                                          Firma 
                                                                           _____________________________